在宅緩和ケアご紹介フォーム

重症患者様も今日、お家に帰れます。

メディ在宅クリニック｜医療・介護専門職の皆様用：主治医の先生・地域連携室・MSW・ケアマネジャー様など（24時間受付・当日中に折り返します）

ご紹介元

医療機関・事業所名部署・職種ご担当者名ご担当者連絡先（電話）ご担当者メールアドレス（任意）

ご記入いただくと、書面のやり取りをメールでもご案内できます

お名前ふりがな生年月日お住まいのエリア（市区町村・町名まで）ご本人・ご家族の連絡先

病名・現在の状態予後見込み現在の医療処置（該当するもの全て）

退院（診療開始）希望日訪問看護ステーション（決まっていれば）

当院には、重症の患者様にも手厚く対応できる当院専属の訪問看護師がおります。訪問看護が未定の場合も、訪問診療・訪問看護を合わせてすべてお任せいただけますので、安心して空欄のままご送信ください。

その他・ご相談事項

0 / 2000字

website

ご入力いただいた情報は、当院の受入判断とご連絡のためにのみ使用し、国内のセキュリティ基準を満たした業務システムで管理します。本フォームは医療・介護の専門職向けです。ご家族からのご相談はお電話でお願いいたします。