在宅緩和ケア ご紹介フォーム

メディ在宅クリニック|地域連携室・MSW・ケアマネジャー様専用(24時間受付・当日中に折り返します)

ご紹介元

患者様の情報

病状・ご希望

当院には、重症の患者様にも手厚く対応できる当院専属の訪問看護師がおります。 訪問看護が未定の場合も、訪問診療・訪問看護を合わせてすべてお任せいただけますので、安心して空欄のままご送信ください。

ご入力いただいた情報は、当院の受入判断とご連絡のためにのみ使用し、 国内のセキュリティ基準を満たした業務システムで管理します。 本フォームは医療・介護の専門職向けです。ご家族からのご相談はお電話でお願いいたします。